脳神経外科・脳神経内科は脳卒中患者さんの治療の際に、日本の脳卒中学会が作成した「日本脳卒中治療ガイドライン2015」を参考にして治療を行っています。 American Heart Association (AHA)が「突発性脳出血の治療ガイドライン2015」を発表しており、日本の脳出血治療の先取りをしている部分もあり（特に急性期の蘇生中止DNARが予後悪化に影響している可能性があるので、原則として2日間は行わない方が良いという勧告は、おそらくいずれ日本のガイドラインにも取り上げられることになると思います）、普段から参考にして、治療を行っています。原文は英語でかなりヴォリュームがあり読みにくいので、私が和訳したものを掲載しておきますので、ご参照ください（時間をあまりかけないで和訳しているので読みづらいと思いますがご容赦下さい）。
突発性脳内出血に対する治療ガイドライン American Heart Association AHA/ASA Guideline Stroke.2015; 46: 2032-2060 目的-本ガイドラインの目的は、突発性脳内出血の現在推奨される診断と治療法を包括的に提示することです。 方法-正式なPubMedの文献検索は、2013年8月末まで行いました。ガイドライン作製委員会は、解説文や提言の内容を討議するために遠隔会議に参加しました。勧告は、治療効果の確実性と証拠のクラスのレベルを分類する米国心臓協会/アメリカ脳卒中協会の方法に従っています。ガイドラインの草稿の発売前のレビューが、専門家6人と脳卒中評議会科学監視委員会および脳卒中評議会のリーダーシップ委員会のメンバーの査読により行われました。 結果 - エビデンスに基づくガイドラインが、急性脳内出血の患者の治療のために提示されています。二次脳損傷および頭蓋内圧の診断、凝固障害および血圧の管理、予防と管理に焦点を当てたトピック、手術、結果予測、リハビリテーション、二次予防、および今後の検討事項の役割。新しいフェーズ3試験の結果が組み込まれました。 結論-脳内出血は、早期の積極的な治療の必要性がある重篤な病気です。これらのガイドラインは、脳内出血の患者の目標に向けた治療の枠組みを提示します。 はじめに 突発性、非外傷性脳内出血（ICH）は、世界中で神経機能不全と死亡の重要な原因となっています。 ICHは管理を導くための臨床試験からの証拠の面で虚血性脳卒中や動脈瘤破裂によるくも膜下出血に以前から遅れをとっていましたが、過去十年間は、ICHの手術に対する研究が劇的に増加しました。人口基盤研究は、小さなICHは、良好な医療生存率であることが示されました。1これは優れた内科的治療は強力かつ直接的に、ICHの罹患率と死亡率を下げることを示唆しています。このガイドラインは、いくつかの目的があります。一つは、その間に発表された新たな研究の成果を取り入れ2、2010年に公開されたアメリカ心臓協会/アメリカ脳卒中協会ICHガイドラインの更新を提供することです。もう一つの同様に重要な目的は、医者の治療がICHの結果を左右することを臨床医に思い出させ、エビデンスに基づく治療の枠組みを提供することです。 この総括を臨床医が使用するのを簡便かつ容易にするため、参照文献を読者に提供することで詳細なICHの疫学にはあまり触れなません1,3,4本ガイドラインの対象は現在利用可能な治療であるため、進行中の研究には基本的は議論の対象にしませんでした。ただし、ICHに関連した臨床研究の増加は有望であり、より詳細については興味のある方はtohttp//www.strokecenter.org/trials/をみるといいでしょう。また、このガイドラインは、一般的に成人に対してのものであり、子供や新生児の出血性脳卒中の問題は別に米国心臓協会の「乳幼児や小児における脳卒中の管理」5で触れています。 この文書では、2010年に発表されたICHガイドライン2を更新するためのものであり、読者はこれに含まれていない関連する参照文献はこのガイドラインを御覧ください。この更新プログラムの開発は意図された3年間のレビューサイクルから1年遅れであるため、2つのICHの重要なフェーズ3臨床試験の結果も組み込まれています。2010ガイドラインの推奨事項との違いは、現在の作業に指定されています。執筆グループは電話会議で評価対象となるサブカテゴリを決定しました。これらは、以下の15のセクションに含まれます：ICHとその原因の緊急診断と評価；止血および凝固障害；血圧（BP）の管理；一般的なモニタリングや看護治療、グルコース/温度/発作の管理、およびその他の合併症を含む入院患者管理；頭蓋内圧（ICP）、脳室内出血、および外科血餅除去の役割の管理を含む手続き；結果予測；再発ICHの予防；リハビリテーション；将来の考慮事項。各サブカテゴリは、1～2人の追加された筆者の貢献のもとに、主著者によって記載されました。全PubMedの検索は、2009年から2013年8月まで関連するヒトの疾患の治療に関するすべての英語の記事で行いました。要約と勧告の草稿は、フィードバックのための全体の書き込みグループに配布されました。いくつかの電話会議は、論争の問題に焦点を当て、個々のセクションを議論するために開催されました。セクションは、議長が改訂され、統合されました。結果のドラフトはコメントを全体書き込みグループに送信されました。コメントは議長と副議長によって組み込まれ、全体委員会が最終案を承認するように頼まれました。文書への変更は、ピアレビューに応じて、議長と副議長によって作られた、ドキュメントを再度提案された変更と承認のために全体の書き込みグループに送信されました。勧告は、治療効果の確実性のレベルと証拠のクラス（表1および2）を分類する米国心臓協会/アメリカ脳卒中協会の方法に従っています。すべてのクラスIの推奨は表3に記載されています。 クラスI：処置または治療が有用かつ効果的であるというエビデンスおよび/または一般的な合意がある クラスI I：矛盾するエビデンスおよび/または有用性についての意見の相違/手順や治療の有効性がある クラスIIa：エビデンスや意見の重みはその処置または治療の賛成がある程度である クラスIIb：有用性/有効性はエビデンスや意見によってあまり確立されていない クラスIII：手順や治療が有効/有用ではなく、いくつかのケースでは有害かもしれないというエビデンスおよび/または一般的な合意がある 治療勧告 エビデンスA：は、複数のランダム化臨床試験やメタアナリシス由来するデータのレベル エビデンスB：単一のランダム化試験または非無作為化研究から得られたデータのレベル エビデンスC：コンセンサスの専門家の意見、ケーススタディ、またはケアの標準のレベル 診断勧告 エビデンスレベルA：マスクされた評価者により適用された参照標準を使用した複数の前向きコホート研究から得られたデータ エビデンスレベルB：単一のグレードAの研究または1つ以上の症例対照研究、もしくはマスクされていない評価者により適用された参照標準を用いた研究から得られたデータ エビデンスレベルC：専門家によりコンセンサスが得られた意見 セクションクラスI勧告 緊急診断と評価：ベースラインとなる重症度スコアは、ICH患者の初期評価の一部として行われるべきである（クラスI、エビデンスレベルB）。 （新たな勧告） CTまたはMRIでの迅速な神経画像が、ICHと虚血性脳卒中の鑑別として推奨される。（クラスI；エビデンスレベルA） （以前のガイドラインから変更なし） 止血および凝固障害、抗血小板薬、およびDVT予防：重症な凝固因子欠乏症または重度の血小板減少症の患者は、それぞれ、適切な因子補充療法または血小板を受けるべきである（クラスI、エビデンスレベルC）。 （以前のガイドラインから変更なし） VKA（ビタミンK拮抗薬）のためINRが上昇しているICHの患者は、VKAは差し控えビタミンK依存性因子を置換する治療を行いINRを修正、および静脈内ビタミンK投与を受けるべきです（クラスI、エビデンスレベルC）。 （以前のガイドラインから変更なし） ICH患者は、静脈血栓塞栓症の予防のための間欠的空気圧縮を入院の日から開始する必要があります。 （クラスI；エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから改訂） 血圧：ICH患者の血圧が150〜220mmHgで急性血圧治療の禁忌でない場合は、140 mmHgまでの急激な降圧は安全であり（クラスI、エビデンスレベルA）、機能予後を改善するために有効です（クラスIIa族;エビデンスBのレベル）。（以前のガイドラインから改訂） 全身モニタリングと看護ケア：ICH患者の初期モニタリングと全身管理は、集中治療室や医師や看護神経科学急性期医療の専門家が管理するストロークユニットで行われるべきである（クラスI、エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから改訂） 血糖管理：グルコースを監視する必要があります。高血糖と低血糖症の両方を避けるべきです。（クラスI、エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから改訂） けいれん発作および抗発作薬：けいれん発作は抗発作薬で治療する必要があります。（クラスI、エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから変更なし） 脳波で電気生理学的発作を有することが判明した精神状態の変化を有する患者は、抗発作薬で治療する必要があります。（クラスI、エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから変更なし） 内服による合併症の管理：嚥下障害のための正式なスクリーニングを、肺炎のリスクを減らすために経口摂取を開始する前に、すべての患者に行うべきです。（クラスI、エビデンスBのレベル）（新勧告） ICHの外科的治療：神経学的悪化または脳幹圧迫および/または脳室の閉塞による水頭症を有する小脳出血は、できるだけ早く出血の外科的除去を受けるべきです。（クラスI、エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから変更なし） 再発ICHの防止：BPはすべてのICH患者でコントロールする必要があります（クラスI、エビデンスレベルA）。 （以前のガイドラインから改訂）ICH発症後にBPのコントロールはすぐ開始すべきである（クラスI、エビデンスレベルA）。 （新勧告） リハビリテーションと回復：脳出血の重篤な自然経過、障害が悪化する多様なパターン、リハビリテーションの有効性を示すエビデンスが植えていること等を考えあわせると、全てのICH患者は、総合的な多角的なリハビリテーションを受けることが推奨されます。（クラスI、エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから改訂） クラスIの推奨 緊急診断と評価 ICHは、医学的な緊急事態です。急性期の増悪は、ICHの発症後最初の数時間で一般的であるため、迅速な診断とICH患者の行き届いた管理が、非常に重要です。患者の20％以上は、病院前救急医療サービス（EMS）評価と救急部（ED）での初期評価の間にグラスゴー昏睡尺度（GCS）が2点以上減少します6。加えて15％から23％の患者は、病院到着後の最初の１時間以内に継続的な悪化が見られます7,8。発症早期の神経機能の悪化のリスクが高いこと悪い長期転帰は積極的な早期管理の必要性を強調します。 入院前の管理 ICHの入院前の管理は、虚血性脳卒中と同様であり、詳細は新しい米国心臓協会の「急性虚血性脳卒中患者の早期管理のためのガイドライン」で説明されています9。主な目的は、必要であれば気道管理をし、心血管サポートをして、脳卒中の患者管理の準備がされている最寄り施設への患者を輸送することです10。EMS提供者が次に優先すべきことは、発症時刻（または患者が正常であった最終時間）、病歴・投薬・および薬物使用に関する情報、そして家族からの直接の情報などが含まれます。そして、をご連絡ください。EMSプロバイダーは、脳卒中と思われる患者の到着が差し迫っっていることをEDに事前に通知し、クリティカルパスを開始させ、各部門の対応が必要だという注意を喚起しておきます。 EMSによる前持った予告は、EDにおけるコンピュータ断層撮影（CT）スキャンに時間を大幅に短縮することが実証されています11。2つの研究が、病院前CTスキャンが設置された救急車は有用であり、病院前CTスキャンは適切な病院へのトリアージを可能にし、ICHに特化した管理を開始することができることを示しました12,13。 EDの管理 すべてのEDはICH患者を治療できるようにまたは三次医療センターへ迅速に搬送ができるように準備をしておくべきです。 ICH患者管理に必要な極めて重要な医療資源は、神経内科医・神経放射線科医・脳神経外科医と、適切に訓練を受けた看護師や医師がいる集中治療施設です。患者がEDにいる間に、相談する科にできるだけ速やかに連絡し、臨床評価を医師と看護師で平行して効率的に行ないましょう。遠隔医療制度を介した相談はオンサイトコンサルタントがいない病院間では重要な手段となる可能性があります14,15。表4に、EDで取得すべき病歴、身体検査、および診断検査のうち必要不可欠な項目を示します。 プロバイダー間の評価とコミュニケーションを合理化することができますので、患者の評価には、標準化された重症度スコアをルーチンに含める必要があります。一般的に虚血性脳卒中のために使用される国立健康研究所脳卒中スケールスコア（NIHSS）、は、またICH.にも有効です24,25。しかし、ICH患者は来院時から意識が低下している可能性がより多く、このことがNIHSSの有用性を減少させます。ICHのための特別な多数の等級スケールが存在します.26-32最適な重症度スケールがどれかはまだ、はっきりしていませんが、最も広く使用されて外部から検証された重症度スケールは、ICH Scoreです.28,30,33-35。これらの重症度スケールは単独で予後の指標として使用すべきではありません。 診断後、緊急プロバイダーは（可能な場合自分の病院で、または転送を介して）ストロークユニットや神経集中治療室への入院の手配を迅速に行わなければなりませんが、患者がベッドが開くのを待っている間に初期の管理を開始する必要があります。別の報告ではEDでの急性期の脳神経重症看護管理は、この効果を改善し得ることを示唆したが、単一施設の研究では、長期のED入院の患者がより悪い結果にとどまることがわかりました。 多くの施設は、急性虚血性脳卒中の治療のために開発されたクリティカルパスを持っていますが、いくつかは、ICHの管理に特定のプロトコルを持っています。 このようなクリティカルパスは、急性ICH患者のより効率的で標準化され、および統合管理を可能にすることができます。一つはNeurocriticalケア協会から入手可能です。 これらのクリティカルパスは、BPの低下、凝固障害の逆転を含む、時間への感受性が問題である緊急治療は、集中治療室、ストロークユニット、または他の病院への転送後まで待つのではなく患者が搬送されたEDで開始すべきであることを強調しています。 神経画像 そうでないと証明されるまでは、局所神経症状の突然の発症は血管起源であると推定されます。しかし、臨床的特徴のみで、症状が虚血または出血によって引き起こされたかどうかを知ることは不可能です。 嘔吐、収縮期血圧（SBP）> 220mmHg、激しい頭痛、昏睡や意識レベルの低下、および数分または数時間での症状の進行は全てICHを示唆しますが、これらの所見のいずれもがICHに特徴的ではないため、神経画像は、必須です。 CTおよび磁気共鳴イメージング（MRI）は、両方とも初期評価に妥当です。 CTは急性出血を識別するための非常に敏感であり、「ゴールドスタンダード」とみなされます。グラデュエントエコーおよびT2 *磁化率強調MRIは、急性出血の検出にはCTと同様に敏感であり、以前の出血を同定するにはより敏感です。 時間、コスト、EDへの近接、患者の忍耐、臨床状態、およびMRIの利用可能性は、しかしながら、多くの場合、緊急MRIを排除します。 ICH後の早期の神経学的悪化の高い率は、発症後数時間は続く新鮮な出血にある程度関連しています。血腫の拡大は、ICH後早期に発生する傾向があり、悪い機能的転帰と死のリスクを増大させます。 ICHの発症から3時間以内に頭部CTを受けた患者の38％〜28％が、フォローアップCTで最初の血腫量の三分の一以上の血腫の拡大が見られます。 このように、血腫拡大の危険性のある患者の同定は、活発な研究分野です。 CT血管造影（CTA）と造影CTで血腫内の造影剤の存在―これはしばしばスポットサインと呼ばれますーに基づいて、ICH拡大のリスクが高い患者を識別することができるかもしれません。より多数の造影剤のスポットはより高い血腫拡大の確率を示唆します。 基礎にある血管異常の早期診断は、ICH患者の臨床管理に影響もし、予後を導くこともします。基礎に血管異常がある危険因子は、年齢<65歳、女性、非喫煙者、大葉性ICH、脳室拡大、および高血圧または凝固障害の既往がないことです。 MRI、磁気共鳴血管造影MRA、磁気共鳴静脈造影法MRV、およびCTAやCT静脈造影CTVは、動静脈奇形、腫瘍、モヤモヤ病、脳静脈血栓症などの出血の具体的な原因を特定することができます。 CTAはより広く研究され、血管異常を検出するための高感度かつ特異的であるされています。 臨床的疑いが高く、または非侵襲的研究が基礎にある血管病変を示唆する場合、カテーテル血管造影を考慮してもいいでしょう。 ICHの原因として、血管異常を示唆する放射線証拠は、くも膜下出血の存在、ICHの縁に沿った拡大血管または石灰化、予想される静脈ドレナージ経路に沿った硬膜静脈洞または皮質静脈内のhyperattenuation(高度の高信号域)、珍しい血腫形状、推定されるICHの経過時間とは釣り合わない浮腫の存在、異常な出血の場所、および、脳内の他の異常構造の存在（腫瘤のような）が含まれます。 脳葉出血の場所、年齢<55歳、および高血圧症の既往歴のある患者は、非造影CTに追加したMRIでICHの二次的原因が発見される可能性がより高いです。 通常の神経画像上で出血の位置、相対する浮腫量、脳静脈洞内の異常信号が脳静脈血栓症を示唆している場合には、磁気共鳴静脈造影MRVやCT静脈造影CTVを実行する必要があります。 要約すると、ICHは、速やかに診断し管理すべき、医学的な緊急事態です。血腫の拡大と早期増悪が発症後最初の数時間以内に一般的に見られます。 緊急時の診断と評価：推奨 ベースライン重症度スコアは、ICH患者の初期評価の一部として行われるべきです（クラスI、エビデンスレベルB）。 （新勧告） CTまたはMRIでの迅速な神経画像で、ICHと虚血性脳卒中を区別することが推奨されます。 （クラスI、エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから変更なし） CTAと造影CTは血腫拡大のリスクのある患者の同定を助けるために行ってもいい（クラスIIb、エビデンスレベルB）、およびCTA、CT静脈造影CTV、造影CT、造影MRI、MRA、MRVおよびカテーテル血管造影は、臨床的または放射線学の疑いがある場合に、血管奇形や腫瘍を含む基礎となる構造的病変を評価するのに役立ちます。（クラスIIa、エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから変更なし） ICHのための医療 止血および凝固障害、抗血小板、および深部静脈血栓症予防 基礎にある止血異常は、ICHを引き起こす可能性があります。 リスクのある患者は、経口抗凝固薬の薬（OACs）、抗血小板薬を服用しているもの、後天的または先天性凝固因子欠乏症を持つもの、および遺伝的または後天的な質的または量的血小板異常が挙げられます。 OACsを服用している患者は、ICH患者の、12％から20％を占めています。人口の高齢化と抗凝固薬の使用の増加に伴って、その割合はここ数十年で増加しています。 ワルファリンなどのビタミンKアンタゴニスト（VKAs）は、最も頻繁に処方されるOACですが、検査の監視を必要とせず、凝固スクリーニング試験での延長を必要としない、ダビガトラン、リバロキサバン、およびアピキサバンを含む新規凝固薬が、使用される機会が増えています。 これらの新しい新規凝固薬はVKAsよりICHのリスクがより低いことがわかってきました。 治療戦略に適切な治療法が含まれるように、ICH患者の治療を行うプロバイダーは、ICH患者の初期評価において、抗血栓薬の使用または基礎にある凝固障害を認識することが重要です。 知られている凝固因子の欠乏または血小板障害の患者に対しては、多くの場合コンサルタントの血液学者の援助の元に、適切な凝固因子又は血小板の投与replacementが必要です。 突発性ICHが静脈内ヘパリン注入を受けている患者に生じた場合は、硫酸プロタミンを、ヘパリン100 Uあたり1mgの用量で（最大用量50 mg）、ヘパリンの停止からの経過時間に基づいて調整して、静脈内注射します。同様の投与は、低分子量ヘパリンを受けている患者に使用することができますが、凝固機能の改善が不完全な場合があります。 VKA関連のICH 系抗凝固薬OACsの凝固回復のためのガイドラインが存在します。 VKAを服用しているICH患者は、国際標準比（INR）の急速な補正が推奨されます。 新鮮凍結血漿（FFP）とビタミンKの同時投与が、ここ数十年の米国での治療の中心ですが、最近では、プロトロンビン複合体濃縮物（PCCs）、活性化されたPCC FEIBA（第VIII因子インヒビターバイパス活性）、および組換え活性化第VIIa因子（rFVIIa製剤）は、潜在的な治療法として挙げられてきています。静脈内ビタミンKの投与のみでは、最初の時間の凝固回復に不十分ですが、5〜10mgの用量を通常は静脈内経路を介してゆっくりと投与することがすべての急性VKA凝固回復の戦略の一部である必要があります。投与2時間までに効果が見られはじめ、肝機能が正常であれば約24時間でその効果は最大です。 FFPの投与は、解凍とクロスマッチングを必要とし、アレルギーや感染性輸血反応のリスクがあり、多くの場合、完全なINRの補正のためには大容量を必要とします。1研究でFFPの投与の時間投与24時間でのINR補正の可能性が関連づけられましたが、患者の17％は、この時点でINR <1.4になっておらず、この方法でのFFPの投与は迅速な凝固回復には不十分であることを示唆しています。 FFP投与が不十分であるため、VKAの凝固回復のための代替薬の開発に関心が寄せられています。 PCCsは、もともと第IX因子欠乏（血友病B）を治療するために開発された血漿由来因子の濃縮物です。 三因子PCCは第II、IX、X因子、一方4因子PCCはさらに第VII因子が含まれています。 PCCはクロスマッチングを必要とせず、再構成し、少量（20〜40 mL）を急速に投与し、感染性物質を不活性化するように処理されています。いくつかの研究はPCCsがVKAsを服用している患者のINRを急速に（数分以内）正常化することが示されています。 非ランダム化後ろ向きレビューと小規模な症例対照研究は、ビタミンKとFFP投与よりビタミンKとPCC投与がINRのより迅速な補正を示しましたが、PCCだけでは患者の臨床転帰の改善はどの研究も実証していません。 VKA関連のICH患者に対してFFPのみの使用対PCCで補完したFFPの使用を比較した1無作為化試験（Konyne）では、単独のFFP使用は、FFPを多量に必要とし、輸液量過負荷に主に起因する複数の有害事象を合併しました。 発症率は少ないながら、PCCは、血栓性合併症のリスクを高める可能性があります。 2013年、初の大型フェーズ3は、制御されたランダム化比較試験で、202人の急性出血（頭蓋内出血がそのうち24人）で患者のコホートのワルファリンの緊急凝固回復において、FFPに対する4因子PCCの非劣性を示しました。 本研究では、治療を完了後30分以内にINR <1.3を達成した割合は、PCCが62.2%でFFPが 9.6％でした。血栓塞栓発症率は（PCC：FFP = 6.4％：7.8％）と類似していましたが、体液量過剰は、FFPでより多く見られました（4.9％対12.8％）。3因子および4因子のPCC同士を評価する同様な直接のランダム化試験は、行われていません。また、OAC関連ICHにおけるVKA補正のための具体的なINRの目標は、1.3 <から<1.5の範囲内の目標を使用したここや他の場所で引用した様々な研究があり、明確ではありません。 rFVIIa製剤は、高力価のインヒビターまたは先天性第VII因子欠乏症の血友病患者を治療するために許可されており、突発性およびOAC関連ICHのための潜在的な治療法として注目を集めています。 rFVIIa製剤はVKA-関連ICHにおいてINRを急速に正常化することができますが、それはビタミンK依存性因子の全てを補充せず、トロンビン生成をPCCと同じくらい効果的に復元しない場合があります。 したがって、rFVIIa製剤は、ワルファリンの凝固回復でルーチンに使用することは現在推奨されません。 新規抗凝固薬に関するICH ICHまたはその他の重大な出血の合併症を有する患者の間で、新規抗凝固薬による凝固遅延を回復させる薬剤のランダム化比較試験はなく、これらの薬剤は、ほんの数年前から利用されてきたので、凝固回復の経験は限られています。 現在、米国で利用可能な薬剤は（ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバン）、5から15時間の範囲の比較的短い半減期を有します。 活性化部分トロンボプラスチン時間及びプロトロンビン時間の評価と血液学者への相談は、患者の治療を個別化する点で妥当です。 FEIBA、他のPCC（3または4因子PCC？）、またはrFVIIa製剤を使用した凝固回復の戦略が考えられる可能性があります。FFPが効果的であるかは不明であり、ビタミンKは有用ではありません。他のPCCは、Xa因子阻害剤リバロキサバンおよびアピキサバンにより効果があり、FEIBAまたはrFVIIa製剤は、直接トロンビン阻害剤ダビガトランにより効果的である可能性が示唆されていますが、これらのデータは予備的なものです。 ダビガトラン、アピキサバン、またはリバロキサバンが2－3時間以内に投与された場合、活性炭を使用することができます。 これらは、血液透析は、ダビガトランのオプションとして挙げられていますが、リバロキサバンまたはアピキサバンはより強くタンパク質に結合するため、それほど効果はありません。 これらの薬剤専用の解毒剤は、臨床開発の初期です。 抗血小板薬関連のICH 抗血小板剤の事前の使用の効果または血小板機能障害のICHの成長と転機への影響に対する研究は矛盾する結果を示しました。ICH神経保護研究のプラセボ群において、抗血小板薬の使用の記載は、血腫の拡大や臨床転帰と関連していませんでした。 その他は、血小板機能アッセイによって測定される血小板機能不全は、血腫の拡大と臨床転帰と関連し得ることを示唆しました。 血小板機能のモニタリング（platelet function monitoring）は、抗血小板薬の曝露を評価し、止血介入を導くのに役立つかもしれませんが、このアプローチは十分に研究されていません。 医師の裁量で血小板輸血を受けた45 ICH患者のケースシリーズは、ベリファイ-ASAアッセイ（VerifyNow-ASA assay）で輸血後に血小板反応性が改善されたことを示しました。 出血の増大の危険性が高いものに対してのサブグループ解析では、発症の12時間以内に血小板輸血を行うとは、3ヶ月後により小さい最終的な出血の大きさと生活の自立に関連することが示唆されました。 二つのランダム化比較試験は、抗血小板薬を服用中のICH患者における血小板輸血の有効性を評価するために進行中です。 抗凝固剤に関連してないICHにおけるrFVIIa製剤 rFVIIa製剤は、非OAC ICH患者で試験されました。ランダム化第2相試験では、ICH発症4時間以内にrFVIIa製剤投与は、プラセボに対して、血腫の増大を制限しと臨床転帰を改善すると示したが、その後の第3相試験では、臨床上の利益はありませんでした。 rFVIIa製剤の使用は、第2相試験で、血栓塞栓症の頻度の増加とプラセボより多く関連し（2％対7％）、第3相試験で動脈のイベントが有意に増加していました。 rFVIIa製剤は、ICH患者の特定のサブセットに利益をもたらす可能性があるかどうか決定されていないが、現在においてはICH患者において、OACを服用しているかどうかにかかわらず、その利点は証明されていません。 ICH患者における血栓予防 ICH患者は、血栓塞栓症のリスクが高いです。 女性と黒人はより危険性が高い可能性があります。 151 例のICH患者の無作為化試験では、弾性ストッキングと同時に間欠的空気圧迫をすると、弾性ストッキング単独でと比較して、ICH後の無症候性深部静脈血栓症（DVT）の発生を減少させました（15.9％対4.7％）。 The CLOTS trials（脳卒中後下肢またはストッキングの血栓）は3つの異なるランダム化試験（CLOTS 1、2、3）から構成されてていますが、いくつかの異なる処置どうし、段階的圧縮ストッキング対なし、腿高段階的圧縮ストッキング対ふくらはぎ高ストッキング、間欠的空気圧迫対なし、など、を評価しました。 CLOTS 1は、2518例の脳卒中患者（232 例のICH）を登録し、腿高圧迫ストッキングはDVT、肺塞栓症（PE）、または死亡を減少させませんでした。 CLOTS 2は、DVTが腿高位の段階型圧縮ストッキングのものに比べて膝下の段階型圧迫ストッキングの患者でより多いことがわかりました。 最後に、CLOTS 3は2876人の患者（376例のICH）を登録し、間欠的空気圧縮の開始が入院後早ければ早いほど近位DVTの発生を減少させること、特に出血性脳卒中の患者で顕著であることと（17.0％対6.7％、オッズ比[OR]、0.36; 95％信頼区間[CI] 0.17から0.75）を見出しました。 4件の試験（2件の無作為化試験）から1000例のICH患者を含めた血栓予防のための抗凝固薬のメタアナリシスでは、エノキサパリン（enoxaparin）またはヘパリンの早期使用（入院後1〜6日から）はPEの減少（2.9％対1.7％;相対リスク[RR]、0.37; 95％CI、0.17から0.80）、死亡率の有意ではない減少（20.9パーセント対16.1％、RR、0.76; 95％CI、0.57から1.03）が見られ、DVT（4.2 ％3.3％対; RR、0.77; 95％信頼区間、0.44から1.34）または血腫の拡大（4.0％対8.0％、RR、1.42; 95％信頼区間、0.57から3.53）で差はありませんでした。 DVTまたはPEが進行するICH患者は、完全な全身抗凝固または下大静脈（IVC）フィルターの留置を考慮することができます。未治療患者（ICHのみではないが）は致命的ではないPE再発率が12％〜15％であることを考えれば、観察のみは推奨されません。最適な抗凝固療法と同様に、抗凝固とIVCフィルターの配置のどちらかを選ぶかという治療方針決定に関しては、ごく限られた情報しかありません。 検討事項は、脳出血後DVT / PEと診断されるまでの日数、神経画像で変化がなくなった時の血腫ののサイズの記録、脳葉性出血か深部血腫のどちらであるか、後日IVCフィルターを除去する際の実際的な手技（practical ability）が含まれています。急性DVTの初期でのIVCフィルターの使用に関する一般的なガイドラインは、出血の危険性がないのであれば従来からの抗凝固療法の方針を示唆しています（しかし、これらはICHに対するガイドラインではありません）。 止血および凝固障害、抗血小板薬、およびDVT予防：推奨 重度の凝固因子欠乏症または重度の血小板減少症の患者はは、適切な因子補充療法または血小板輸血を受ける必要があります。（クラスI；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから変更なし） VKAのため INRの上昇しているICHの患者は、VKAを中止し、投与されたビタミンK依存性因子を置換し、INRを修正し、静脈内ビタミンK投与を受けるべきです。（クラスI、エビデンスCのレベル） PCCは、FFPより合併症が少なく、FFPより迅速にINRを修正し、FFPを超えるかもしれません。（クラスIIb；エビデンスレベルB） rFVIIa製剤は、全ての凝固因子を置換するものではなく、INRは低下するとしても凝固が生じれば生体内で回復することはできません。そのため、rFVIIa製剤は、ICHでのVKA置換にはお勧めしません。 （クラスIII；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから改訂） ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバンを服用しているICH患者は、FEIBA、他のPCC、またはrFVIIa製剤による治療を個々人で考慮してもいいかもしれません。ダビガトラン、アピキサバン、またはリバロキサバンをは2時間前に投与した場合は活性炭が使用されることがあります。血液透析は、ダビガトランに考慮されることがあります。 （クラスIIb；エビデンスレベルC）（新勧告） 急性ICH患者に対して、ヘパリンを硫酸プロタミンで置換することを考慮してもかまいません（クラスIIb；エビデンスレベルC）。 （新勧告） 抗血小板使用中のICH患者の血小板輸血の有用性は不明です。（クラスIIb；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから改訂） rFVIIa製剤は、非凝固障害の ICH患者の血腫拡大を押さえることができるが、rFVIIa製剤と血栓塞栓症のリスクが増加し、選択されていない患者において明確な臨床上の明らかな利点はありません。したがって、rFVIIa製剤は、推奨されません。（クラスIII；エビデンスレベルA） （以前のガイドラインから変更なし） ICH患者は、入院の日に開始する静脈血栓塞栓症の予防のための間欠的空気圧縮を受ける必要があります。（クラスI；エビデンスレベルA）段階的圧迫ストッキングは、DVT減少や転帰改善に有益ではありません。（クラスIII；エビデンスレベルA） （以前のガイドラインから改訂） 出血の拡大がないことを確認後、低用量の皮下低分子量ヘパリンまたは未分画ヘパリン投与は、発症から1~4日後に、体動ができない患者における静脈血栓塞栓症の予防に考慮することができる（クラスIIb；エビデンスレベルB） 。 （以前のガイドラインから変更なし） 全身抗凝固またはIVCフィルターの留置は症候性DVTまたはPEがあるICH患者に有効である可能性がある（クラスIIa；エビデンスレベルC）。これらの2つのオプションのどちらにするかの決定に際しては、出血の発症からの時間、血腫の安定性、出血の原因、および全体的な患者の状態を含むいくつかの要因を考慮する必要があります。（クラスIIa；エビデンスレベルC） （新勧告） ICHにおけるBPと予後 ストレス、痛み、ICPの増加、発病前の急性または持続性の血圧上昇など、様々な要因のため、ICH急性期では血圧上昇は非常に一般的です。 高いSBPは、ICH後の大きい血腫の拡大、神経機能の低下、死亡や不自立に関連しています。 140と150mHgを底として血圧と予後不良にU字形またはJ字形の関連が一貫して報告されてきた虚血性脳卒中と比較して、ICHでは１研究のみで、低いSBP（<140 mmHg）で予後不良が報告されました。 早期集中的血圧低下治療の安全性 発達した神経画像を利用した観察研究によると、ICHにおいては有意な虚血性ペナンブラはなく、血管外遊出した血漿に関連しているCTに見られる血腫周辺の低吸収性リムが見られます。 主に小～中型のICHでのCTPを使用した無作為化臨床試験は、ICHの数時間以内に<140mmHgを目標とした早期集中的なSBP低下により、血腫周辺領域内の関連脳血流の臨床的に有意な減少は見られませんでした。 ICHの発症から3時間以内に平均30分で（範囲15〜45分）、<160mmHgのSBP低下の目標に到達するためにニカルジピンを主として使用した血圧の標準プロトコルを受けた211人の患者の臨床コホートで、最良の結果は、SBPの最低達成のグループ（<135mmHg）で見られました。 急性脳出血降圧治療試験（ATACH）、静脈ニカルジピンベース3時間以内に80人の患者の及び急性脳出血でBPの4ティア用量漸増試験の両方、主に中国人の404 例のICH患者で<140mmHgまで6時間以内に低下させるパイロットフェーズICH集中血圧低下試験（INTERACT1）で、SBPの急速な減少は安全であることを発見しました。 最近では、INTERACT2試験主相は、SBPの上昇がある適格患者において、早期の集中的な血圧低下は死亡または重篤な有害事象の増加を示しませんでした。 いくつかの観察研究は、拡散強調MRIで識別されう小さな虚血性病変がICH後に一般的であることを実証しました。しかし、DWI所見の予後への影響とBPの低下と関係は研究間で変動します。 早期集中的血圧低下治療の有効性 集中的な血圧低下の有効性を評価する最大の無作為化臨床試験はINTERACT2であり、ICHの6時間以内にSBP150と220mmHgの間で2839人の患者で行われたフェーズ3試験です。 主要評価項目が判明した2794人の参加者のうち、集中治療を受けた（無作為化の1時間以内に<140mmHgのSBP目標に、7日の期間、利用可能な抹消静脈内の薬剤投与を含むプロトコルに従った）1382人中の719人（52.0%）が、主要評価項目である死亡または主要な障害（修正ランキンスケールスコア≥3）があり、標準治療（SBP <180ミリメートルHgの）を受けた1412人の参加者の785人（55.6%）と比較するとOR、0.87; 95％CI、 0.75～1.01; P = 0.06でした。 二次エンドポイントの解析は、修正ランキンスケールスコアにおいて有意に良好な機能回復を示し（それ以上の障害に対するOR 0.87; 95％CI、0.77〜1.00; P = 0.04）また、より良好な集中治療からの物理的および精神的健康関連QOL EQ-5Dのスケール（平均健康ユーティリティスコア、集中的治療グループ0.60±0.39対標準グループ0.55±0.40、P = 0.002）を示した。 INTERACT2は、いくつかのあらかじめ指定された患者のサブグループ間で治療効果の一貫性を実証していますが、予後とICHの発症から治療を開始する時間の間に明確な関係は認められず、集中的な血圧降下治療および血腫の成長に間に有意な効果は見られませんでした。また、患者の3分の1のみが1時間以内に目標SBPのレベルを達成し（半分は6時間までに目標を達成）、大多数（75％）が小型から中等度サイズの血腫（<20 mL）でした。 全体的に、現在のエビデンスは、血圧の早期集中的低下は、安全で実現可能であることを示し、また生存患者が従来の臨床エンドポイントである死と主要な障害の好調な減少に伴い、控えめではあるがより良い機能回復をすることを示しています。 ICH患者は、その条件で生き残りより良い機能回復を達成するためのチャンスを多くするためにINTERACT2に登録したと同様にSBP<140mmHgを目標とする早期治療を受けることが合理的です。 来院時に非常に高い血圧（SBP > 220mmHgが持続）の患者、大型でより重篤なICH、外科的減圧を必要とする患者においては、このような治療の安全性と有効性に関する入手可能なデータはより少ないです。 血圧低下の速度と程度は、薬剤と投与方法（ボーラス対注入）と臨床的特徴に応じて異なりますので、薬剤の選択は、実用性practicability、薬理学的プロファイル、潜在的な副作用、およびコストを考慮に入れる必要があります。 BP：推奨 150〜220mmHgのSBPを呈するICH患者の場合、急性期の血圧治療に禁忌がなければ、急激な140mmHgまでのSBPの低下は安全であり（クラスI、エビデンスレベルA）、機能的転帰を改善するのに有効です（クラスIIa;エビデンスレベルB）。 （以前のガイドラインから改訂） 来院時SBP> 220mmHgのICH患者に対しては、連続静脈内注入による血圧の積極的な低下と頻繁な血圧モニタリングを検討するのが妥当かもしれません。（クラスIIb;エビデンスレベルC） （新勧告） 二次脳損傷の入院患者の管理と予防 一般的な監視 ICHの患者は、特に発症後の最初の数日以内は、医学的および神経学的がしばしば不安定です。専用の神経科学集中治療室でのICH患者のケアは、より低い死亡率と関連しています。 INTERACT2の研究で多くの患者は、専用のストローク単位ではなく、集中治療室で治療をしました。 頻繁にバイタルサインをチェックし、神経学的評価、循環自動血圧カフを含む連続心肺監視、心電図遠隔測定、およびパルスオキシメトリープローブが標準になければなりません。連続動脈血圧の監視は、血管作動薬を経静脈投薬されている患者において考慮されるべきです。 介護 集中治療室でのICH患者に必要な特別な介護は、（1）ICP、脳灌流圧（CPP）、および血行動態機能の監視およびモニタリング（2）点滴およびICP、BP、機械換気、発熱、血清グルコース管理するためのプロトコルの実施(implementation)；（3）体位、気道管理、および生理的許容範囲内の体位交換を通じて不動による合併症の予防が含まれます。 包括的な脳卒中センターにおいて脳卒中連盟がコンセンサスを受けた文章は、看護師が訓練すべき、特定の領域のモニタリング及び合併症予防の輪郭を描きます。137この文書には、NIHSS、GCS、およびグラスゴーアウトカムスケールなどの標準化されたスケールを含む神経機能の詳細な評価を看護師は訓練することを推奨しています。 ICH患者を含めた49病院のカナダの研究では、病院での公認看護師の高い割合と、より良い看護師・医師の連携は、疾患の重症度、併存疾患、および病院の特性の調整後においても、30日未満のより低い死亡率と、独立して関連していました。 86病院のスウェーデンの研究では、脳卒中ユニットケアは、ICHの患者の3ヶ月後の死亡または施設内生活のリスクが低さと関連していました（OR、0.60; 95％CI、0.54～0.68）。 一般的な監視と介護：勧告 ICH患者の初期監視と管理は、医師と神経科学急性期看護ケアの専門家と一緒に集中治療室や専用のストロークユニットで行われるべきである（クラスI、エビデンスBのレベル）。 （以前のガイドラインから改訂） グルコース管理 入院時の高血糖は、糖尿病の存在とは無関係に、死亡とICHの患者の転帰不良のリスクを増大します。 主に外科的重症患者に対してインスリン注入を使用した厳しい血糖コントロール（範囲、80〜110mg/ dL未満）で予後が改良されたことを示す無作為化試験がでたため、この使用法が増加しました。しかし、最近の研究は、この療法で治療された患者の全身および脳の低血糖イベントの発生率の増加と、死亡率リスク増加の可能性を示しました。 治療のセット（ストロークユニットでの、グルコース、発熱、嚥下機能不全の管理）のクラスター無作為化試験は、虚血性および出血性脳卒中患者の混合症例で予後が改善されたとの結果を示しました。 現時点では、ICHにおける高血糖の最適な管理法および目標血糖値は明らかにされていません。低血糖症は避けるべきです。 グルコース管理：勧告 グルコースは、監視される必要があります。高血糖と低血糖症の両方とも避けるべきです。 （クラスI;エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから改訂） 温度管理 熱は、脳損傷の実験モデルにおいて転帰を悪化させます。 発熱は、特に脳室内出血の患者では、ICH後に一般的に見られます。入院後の最初の72時間生存した患者では、発熱の持続時間は結果に関係しており、ICHにおいて独立した予後因子であると思われます。因果関係は不明ですが、発熱は、血腫の成長に関連しているかもしれません.152 これらのデータは、ICH患者における発熱の治療のための理論的根拠を提供していますが、正常体温の維持が予後に有益であるかは明確には実証されていません。 予備的な動物およびヒトの研究は、治療冷却血管周囲の浮腫を減少させることができることを示唆しています。 しかし、軽度の低体温による治療は、この時点では、ICHでの治験を考慮すべきです。 温度管理：推奨 ICH後の発熱の治療は、合理的です。（クラスIIb；エビデンスレベルC） （新勧告） 発作および抗発作薬 ICH後（1週間以内）初期臨床発作の頻度は16％と高く、大部分が発症時またはその近傍で発生します。 皮質にICHがあることが早期発作のための最も重要な危険因子です158-160、大きい単一施設の研究では、予防的抗発作薬は大幅に大葉性ICH後臨床発作の数を減少させました。 しかし、前向き人口ベースの研究は、臨床発作と神経学的転帰または死亡の間に関連を示しませんでした。 ほとんどが予防的抗発作薬を受けたにも関わらず、連続脳波（EEG）の研究は、ICH患者の選択されたコホートの28％～31％に電気生理学的発作が見られたと報告しています。 脳波上で検出された無症候性発作の臨床的影響は不明です。 ほとんどの研究は、予防的抗発作薬（主にフェニトイン）は、ICHにおける増加死亡および障害と関連していることを示唆しましたが、最近の研究はICH後5日を超えて生存した人の中で抗発作薬と結果との間に関連を認められず、以前の報告は交絡の影響があった可能性を強調しています。166バルプロ酸の1ヶ月の予防的治療の小規模ランダム化試験は、1年間の追跡調査の上潜在性発作の減少を示しませんでした（治療群で19.5％、プラセボ群で22.2％、P = 0.8）。このように予防的な抗けいれん薬は、有益であることが実証されていません。 精神状態の変化を有する患者の臨床発作または電気生理学的発作は、抗発作薬で治療すべきです。 連続脳波モニタリングは、脳損傷の程度に不釣り合いに落ち込んだ精神状態を有するICH患者において考慮されるべきです。 てんかんは、ICHを持つ若い患者（18-50歳）の最大10％で発生します。脳卒中後のてんかんのリスクは高齢患者では少ないかもしれません。 てんかんの危険因子は、脳卒中の重症度、皮質血腫、および遅い時期の初発発作が含まれます。 抗発作薬の早期使用が、病変に関連するてんかんを予防することを示唆するデータはありません。 発作および抗発作薬：推奨 臨床発作は、抗発作薬で治療すべきである（クラスI；エビデンスレベルA）。 （以前のガイドラインから変更なし） 脳波の電気生理学的発作を有することが判明している精神状態の変化を有する患者は、抗発作薬で治療する必要があります。（クラスI；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから変更なし） 連続脳波モニタリングは、脳損傷の程度につりあわず、落ち込んでいる精神状態のICHにおそらく指示されます（クラスIIa；エビデンスレベルC）。 （以前のガイドラインから改訂） 予防的抗発作薬は推奨されていません。（クラスIII；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから変更なし） 医学的合併症の管理 ICHより虚血性脳卒中の方が本質的により多くの情報がありますが、急性脳卒中後の合併症の頻度は高いです。 突発性ICHの患者でNXY-059（CHANT [脳血腫とNXY処理]）の安全性および忍容性の試験では、少なくとも1有害事象は、プラセボ治療を受けた患者の88％で報告され、そのうち40％は重症でした（たとえば、長期の入院をもたらす、直ちに生命を脅かす、または致命的など）。 最も一般的な合併症は、肺炎（5.6％）、誤嚥（2.6％）、呼吸不全/呼吸窮迫（2％）、PE（1.3％）、および敗血症（1.7％）でした。脳卒中後の死亡例の約50％に入院の通常7日後の医学的合併症に起因します。 病院にいる間に医療合併症が見られた脳卒中患者は、最初のイベントの後4年まで死亡率が増加します。 嚥下障害と誤嚥は肺炎の発症の主要な危険因子です。嚥下障害（dysphagia）は、上部消化管の嚥下障害と定義され、動きのタイミング、動きの減少範囲、および単なる嚥下（frank aspitarion）の遅れで、嚥下の効率性と安全性の障害を含んでいます。 脳卒中後の誤嚥は、重度の嚥下障害の兆候であり、流体、粒状外因性物質、または内因性の分泌物の気道への異常な流入を指します。 90人の日本のICH患者を含むレトロスペクティブ研究では、68％が経口摂取に耐えられない可能性があります。 ドイツの208 人のICH患者の別の研究では、患者の25％が経皮的内視鏡的胃瘻造設術が必要でした。 この研究では、GCS、閉塞性水頭症、機械換気、および敗血症は、嚥下障害および経皮的内視鏡的胃瘻造設術設置の独立した危険因子でした。 前向き多施設試験では、虚血性脳卒中で入院したすべての患者に対する嚥下障害の正式なスクリーニングプロトコルの使用（例えば、飲水テスト）は、正式なスクリーンと比較して、肺炎の有意なリスク低下と関連していました（OR、0.10; 95％CI 、0.30～0.45）。 正式な嚥下障害スクリーンを使用している施設の肺炎率は2.4％で、対してスクリーンのない施設は5.4％であり、絶対リスク減少率は3％でした。 重大な心臓事象および脳卒中後の心臓死は、急性心筋梗塞（MI）、心不全、心室頻拍/心室細動を含む不整脈、心停止によって引き起こされます。 脳卒中と心筋梗塞の同時発症は珍しくありません。 4984例の ICH患者を含む前向きのオーストリアのストロークユニットのレジストリからの最近のデータは、患者の0.3％で、3日間の平均期間以上でMIが見られました。 これらの患者は、より高い院内死亡率だけでなく、肺炎や進行卒中などの大きな合併症も見られました。 MIの既往歴と入院時の障害の重症度は、MIの発生と関連しています。ミシガン州の平均≈3.5年のフォローアップをした65 996人の脳卒中患者のメタアナリシスでは、リスクは2.2％でした。176 ICH患者では、トロポニンレベル> 0.4 ng/ mLの上昇が入院24時間以内に15％に認められ、増加した院内死亡率と関連していました。 テント上ICHの 12時間以内の死亡または瀕死者を除く49人の患者の別の研究では、30日死亡率に関連付けられませんでしたが、20％でトロポニンレベルが上昇していました。 心不全は、急性ICHにおいて、心筋虚血、心筋梗塞、ストレス誘発性心筋症、または制御できない高血圧症の結果として発症する可能性があります。 神経原性肺水腫は、くも膜下出血でよく報告されていますが、同様に、ICHでも多く見られる、急性中枢神経系損傷における間質液と肺胞液の増加です。 神経原性肺水腫は急激に出現し、神経障害後急速に進行します。 X線写真では、心原性肺水腫と区別がつきません。通常、数日以内に寛解します。 人工呼吸器でサポートされた挿管は、多くの場合、気道の確保と最大の酸素供給のために必要とされます。 ICH患者は、複数の異なる原因で起こる急性呼吸窮迫症候群となるリスクがあります。 しかしながら、現在では、これを予防する方法は研究されていません。 ICH患者が急性呼吸窮迫症候群が進行する場合、非神経患者に使用される換気戦略（例えば、低換気量換気など）180を使用するのが妥当です。ただし、ICPの上昇や不十分な脳の酸素供給を回避するために注意が払われるべきです。 ICH患者における他の合併症は、急性腎障害、低ナトリウム血症、消化管出血、栄養障害、尿路感染症、および脳卒中後のうつ病が含まれます。 5年間の単一施設に入院した539人の ICH患者の41人（8％）で急性腎症（オレイニークらによる研究で少なくとも25％もしくは0.5mg/ dLから少なくとも1.5mg/ dLまでのクレアチニンの上昇として定義された181）が発生し、CT血管造影を受けた人に特に頻繁ではなく、腎障害は、この特定の検査（造影検査）の結果でなく全体的な医学的状況から生じたことを示唆しています。 スクリーニングおよびモニタリングは腎障害を検出するための鍵です。 この時点での管理は予防に焦点を当てますが、それらが起きた時はこれらの合併症が管理のターゲットになります。 人工呼吸器に関する問題、急性呼吸窮迫症候群の管理、および急性腎障害に関連するICHに特有な問題に関しては限られた情報しかないため、これらは今後研究を進める分野であると考慮するべきです。 他の医学的合併症の予防や治療戦略の画一化idntificationもまた、ICH患者に焦点を当てたさらなる研究が必要です。 医学的合併症の管理：推奨 嚥下障害のための正式なスクリーニング検査は、肺炎のリスクを減らすために、経口摂取を開始する前に、すべての患者に行うべきです。 （クラスI；エビデンスレベルB）（新勧告） ICH後には心電図および心臓酵素テストによる心筋虚血や心筋梗塞のための体系的なスクリーニングは、合理的です。（クラスIIa；エビデンスレベルC）（新勧告） 手技/手術 ICPのモニタリングと治療 ICHの患者における高いICPの頻度とその管理に関しては、限られたデータしかありません。 243人の連続したICH患者の最近報告されたコホート研究では、57人（23％）でICPモニタリングを行い、そのうち40人（70％）で頭蓋内圧亢進症（ICP> 20mmHgと定義）が少なくとも1度見られたと記述しました。 脳室内出血（IVH）と30mm3より小さいICH患者で脳室内血栓溶解を行った100人の無作為化試験では、ICPは、脳室カテーテル（VC）の挿入時に、14人で> 20 mmHgでした。 しかし、 全体を見ると、ICPは、これらの患者におけるモニタリングと脳室ドレナージ中にはあまり上昇しませんでした。 ICHの少なくともいくつかの場合においては、ICPは、血腫内および周りで上昇し、それから離れれば高くないという、差圧勾配があるという証拠があります。 ICP亢進の通常の原因はIVHによる水頭症や血腫（または周囲の浮腫）のmass effectであるため、小さな血腫や限局したIVHの患者には通常、ICPを下げるために治療を必要としません。 増加したICPはまた、より若い患者やテント上のICHで一般的です。 水頭症は、急性ICHにおける予後不良と関連します。 脳内出血の国際的手術トライアル（STICH）において、無作為化された902人の患者の追跡結果では、377人はIVHがあり、これらの208人は、水頭症がありました（全患者の23％、IVHの55％）。 ICPは、脳実質または脳室に挿入されたデバイスを用いて測定されます。 光ファイバー技術は、両方のタイプのデバイスで使用することができます。 側脳室に挿入されたVCは、脳脊髄液（CSF）の排出を可能にして、ICPを減らすことができます。 実質内ICPデバイスは、脳実質に挿入され、ICPモニタリングを可能にするが、CSFは排出されません。 更新したICPの管理がICHの予後に影響することを示す、ICP亢進の管理法の公表された研究がないので、ICHの患者でICP上昇をモニターしたり治療するか否かの判定を不明確にしてします。 ICPモニターに関連したリスクは、感染および頭蓋内出血があります。 発生率のデータは、ICHの患者からではなく、主に外傷性脳損傷またはくも膜下出血の患者に由来しているが、出血や感染症のリスクは、脳実質カテーテルよりもVCの方が高くなると考えられています。 108例の脳実質内のデバイスの1997年のシリーズでは、感染率は2.9％であり、頭蓋内出血の割合は2.1％（凝固障害を有する患者では15.3％）でした。 脳室内血栓溶解試験のプラセボ群の22人の患者のうちの2人（9％）は脳室炎を生じていましたが、これらの患者は複数の髄腔内注射を行っており、これは潜在的に感染のリスクを高めます。 モニタリングデバイスの挿入前に、患者の凝固状態を評価すべきです。 抗血小板薬を使用している場合は、処置の前に血小板輸血を行うことが正当化され、ワルファリンの使用時は、留置の前に凝固能の回復が必要な場合があります。 VCまたは脳実質カテーテル装置のどちらを使用するの決定は、水頭症またはICPの上昇を治療するためにCSFを排出する必要があるかどうかに基づくべきです。 ICHにおけるICPのモニタリングと治療の適応に関するデータが限られているため、ICP亢進のための管理の原則は、通常、外傷性脳損傷のためのものから一般化され、現行のガイドラインは、GCSスコア3〜8の患者は、脳自己調節の状態に応じて、ICPモニターの留置とICPは<20mmHg、CPPは 50〜70 mmHgを維持することを推奨しています。 ICH患者の小規模な、後ろ向きコホート研究のデータは、上昇したICPと減少したCPPは死亡率と関連があることを示唆しています。 18人の ICH患者におけるマルチモダリティモニタリングを調べた1つの研究では、CPPは、<70〜80mmHgは脳組織の低酸素症と予後不良と関連していました。 したがって、ICPモニタリングとその後の治療は、血腫による容量効果（mass effect）、テント切痕ヘルニアの臨床的証拠、または重篤なIVHもしくは水頭症に関連すると推測されるGCSスコア≤8のICH患者に考慮されることがあります。 ICP亢進の治療方法も同様に、全体的に外傷性脳損傷のガイドラインから借用しています。 基本原則は、ベッド上での30°の頭部の挙上、軽度の鎮静剤の使用、および頚静脈を収縮するおそれのある襟付き気管内チューブ紐固定の回避が含まれます。 マンニトールまたは高張食塩水は、急性ICPの上昇を治療するために用いることができ、高張食塩水がより効果的です。198 水頭症やトラップされた脳室によって生じるCSFの流出路閉塞のある患者では、CSFの排水を考慮すべきです。 血腫除去及び減圧開頭術（DC）は上昇したICPを治療し、ICHの外科治療に関するセクションで説明されているためのオプションです。 サルベージ療法としては、バルビツール酸塩昏睡または軽度の低体温が含まれます。コルチコステロイドは、ICHには有効でなく合併症が増加するため、使用すべきではありません。 小規模な症例報告のシリーズは、ICH患者における脳組織の酸素モニタリングおよび脳微小透析チューブモニタリングの使用を記載しています。 この時点では、少数の患者と限られたデータのため、これらの技術の使用に関しては推奨することはできません。 ICPモニタリングと治療：推奨事項 水頭症の治療薬として脳室ドレナージは特に意識レベルの低下した患者には、合理的である。（クラスIIa；エビデンスレベルB（以前のガイドラインから改訂） ≤8のGCSスコアを有する患者は、テント切痕ヘルニアの臨床的証拠を有するもの、または重篤なIVHや水頭を有するものは、ICPモニタリングと治療のために考慮されることがあります。脳の自己調節の状態に応じて、CPPを50〜70 mmHgに維持するのは、合理的な場合があります。（クラスIIb；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから変更なし） コルチコステロイドは、ICHにおいて上昇したICPの治療のために投与すべきではありません。（クラスIII；エビデンスBレベル）（新勧告） 脳室内出血 IVHは、突発性ICH患者の≈45％で発生し、予後不良に関連する独立因子です。 13の研究で蓄積されたデータの分析は、ICHに関連したIVHが死亡のリスクを増加させることを表し、IVHがない場合は20％、IVHがある場合は51％の死亡率でした。 IVHは、一次的、つまり脳室に限定するもの、または二次的、ICHの拡大を起源とするもの、があります。ほとんどのIVHは、二次的で、大脳基底核と視床の高血圧性脳内出血に関連しています。 VCの挿入は理論的に脳室から血液およびCSFを排除する助けになるはずですが、VC単独では、カテーテルの開存性の維持が困難なことと脳室内の血液は緩徐にしか除去されないため、効果がない可能性があります。 このため、IVHの治療において、VCの補助として血栓溶解剤を使用することに最近関心が集まっています。 動物実験および臨床シリーズは、IVHに対して、ウロキナーゼ、ストレプトキナーゼ、および組換え組織型プラスミノーゲン活性化因子（rtPA）を含むフィブリン溶解剤の脳室内投与は、血液のクリアランスおよび血餅溶解を加速することで、罹患率および死亡率を減少させることができると報告しています。 42例の連続した脳室内ウロキナーゼで治療したIVH（88％がICHにより二次的に生じていました）の患者の後ろ向き研究の分析で、21例（50％）が死亡し、11例（26％）に脳室炎が見られました。 別の前向き研究では、VC単独で治療された49人のマッチした対照患者と、脳室内rtPA投与で治療されたIVH48人（40人はICHによって引き起こされました[83％]）の患者を比較しました。 死亡率は、rtPAで治療した群では30％から10％に減少しましたが、rtPA群において2人の患者は脳室炎と診断されました。 小さな前向き試験では、IVHとICH<30 mm3の患者16例でVCまたはVCプラスウロキナーゼに無作為にわけられました。IVHのクリアランスは、ウロキナーゼ群でより速く見られました。214 6ヵ月後の死亡率はウロキナーゼ群で14％、VC単独（P = 0.22）44％であり、恒久的シャント術または脳室炎は群間に有意差はありませんでした。 脳室内線維素溶解と、VC（N = 149）またはVCで処理された自発的なICHに二IVHの患者の無作為化4,8観察研究（N = 167）のメタ分析をプールし、23％に47％から死亡率の有意な減少を（発見しましたPetoのOR、0.32; 95％CI、0.19から0.52）、差がウロキナーゼによる治療を受けた患者で主に発生しています。 脳室内線維素溶解薬とVC単独で治療された被験者の間で合併症と恒久的CSFシャント術の必要性に差はありませんでした。 rtPAを用いた研究は、8〜12時間ごとに1〜4 mgの範囲で使用する様々な用量レジメンが使用されています。 これまでの脳室内線維素溶解の最大の試験は、CLEAR-IVH試験（血餅溶解：IVHの溶解促進の評価）です。 CLEAR-IVHは、<30mm3の突発性ICH により生じたIVH患者100人（22人のプラセボ、78 人のrtPA）を含みました。 まとめると、細菌性脳室炎は、rtPAで3人（4％）及びプラセボで2人（10％）の患者で起こりました。 rtPAで治療された患者が有意に低い頭蓋内圧、交換が必要なVC閉塞が有意に少数であり、統計的に有意差はありませんがVCが必要な期間が短かかった。 rtPA患者9 人（12％）とプラセボ1人（5％；P = 0.33）で症候性再出血がありました。 恒久的CSFシャント術は、プラセボの14％とrtPA患者の6％（P = 0.27）に必要でした。 30日の修正ランキンスケールスコア中央値は両群とも5で、死亡率は19％で、プラセボとrtPAとの間に有意差はありませんでした。 無作為化CLEAR III試験フェーズ3が進行中です。 内視鏡的血腫除去や脳室切開術などのIVHに対する代替的手術手技の報告が最近見られます。 ICHおよび他の原因に続発したIVHで、IVHの内視鏡的除去で治療された48人の患者は、VC単独で治療された48人の病歴による対照患者の50％と比較して、17％に恒久的CSFシャント術が必要でした。修正ランキンスケールでの結果は両群で同等でした。 二つのランダム化試験が、ICH <30mm3に続発したIVHの患者において、VCとのIVHの内視鏡的除去を比較した結果を報告しています。 研究1において、また、ウロキナーゼは両方の治療群に使用しました。 内視鏡検査で治療した46人の患者はVCで治療された44人と比較して、死亡率に有意差はありませんでした。ある研究では、内視鏡治療の2ヶ月でグラスゴーアウトカムスケールで改善された結果を報告したが、恒久的CSFシャント術率は報告しませんでした。 他の報告では内視鏡手術後の恒久的CSFシャント術率が低いことを示唆しました。IVH用endoscopy.221の他の提案されたIVHに対する管理の戦略は、早い時期の脳室シャント術、内視鏡的第三脳室開窓術、または腰椎ドレナージが含まれます。 ICHによるIVHに対して、39人のVC単独で治療された伝統的対照患者とVCと腰椎ドレナージで治療された16人の患者を比較した研究では、患者は、VCプラス腰椎ドレナージで管理された患者は、CSF外ドレナージの期間の中央値が長かったが、恒久的CSFシャント術を必要とする可能性が有意に低かった。 IVH：推奨 IVHにおいてrtPAの脳室内投与がかなり低い合併症率を持っているように見えますが、この治療法の有効性と安全性は不確実です。（クラスIIb；エビデンスレベルB）（以前の勧告から改訂） IVHの内視鏡的治療の有効性は不明です。（クラスIIb；エビデンスレベルB）（新勧告） ICHの外科治療（血腫除去） ほとんどの突発性ICH患者に関して、手術の役割は議論の余地があります。 血腫除去のための理論的根拠は、質量効果や血液からの生成物の細胞毒性を減少させることによって、脳ヘルニアの防止、ICPの低下、周辺組織の血腫による病態生理学的影響を減少させるという概念を中心に展開しています。 保存的治療と手術を比較した無作為化試験では、外科的介入の明確な利点を実証していません。 さらに、これらの試験の結果を一般化するのは、疑問な点があります。なぜなら、ヘルニアの危険性のある患者は除外された可能性が高く、また最大かつ最も最近の研究では、保存的な管理から手術まで治療群がクロスオーバーしている確率が高いからです。 最後のガイドライン以来、ICHの保存的治療と手術を比較する2つの前向き無作為化試験および3つのメタ解析が完了しています。 他のいくつかの研究では、開頭手術に比べ低侵襲的なアプローチを検討しました。さらに、最近の後ろ向き研究では、ICHで引き起こされるICP亢進の改善に減圧開頭術が果たす役割の可能性を示唆しました。 また、記述されたICHの手術試験には外傷や、動脈瘤や動静脈奇形などの根本的な構造上の病変によって引き起こされる頭蓋内出血は含まれていなかったので、現在の勧告は、これらには適用されません。 テント上出血のための開頭術 以前の臨床試験からの決定的ではない証拠に基づいて、早期手術は保存的な管理と比較して死亡率を減少させるのか、神経学的転帰を改善するかどうかを判断するために、治療する神経外科医が好ましい治療を選択する根拠が不確実だと判断したテント上のICHに対して、STICHは行われました。 この試験では、27カ国の83のセンターから1033人の患者が、早期手術（ランダム振り分けから<24時間）または初期保存的治療に無作為に割り付けられました。 良好な転帰favorable outcomeは6ヶ月後拡張グラスゴーアウトカムスケールが8点改善したものとし、これを主要エンドポイントとして使用しました。 良い結果は、より低い期待を予後がより悪い患者に示させて、二分されました。 内科治療群の24％と比較して、外科手術群の患者の26％が良好な治療成績を達成しました。 STICHは、治療群間の死亡率や機能予後で、全体的統計的な有意差を認められませんでした。 注目すべきは、最初に保存的な管理に割り当てられた患者の26％が最終的に手術を受けたことです。 サブグループ解析は、皮質表面の1cm以内の大葉出血の患者は手術の恩恵を受ける可能性が示唆されました。 追加のサブグループ解析では、発症時昏睡状態の患者（GCSスコア≤8）は予後不良のリスクが増加したことを示唆しています。これらの観察に基づいて、STICH II試験が行われました。 STICH II試験は、早期手術は、皮質表面の1cm以内、10～100mm3、IVHなし、発症の48時間以内に入院した表層的な脳葉出血で意識のある患者に有益であるかどうかの問題に取り組みました。 27カ国の78センターが参加しました。 研究では、早期手術（ランダム振り分けの12時間以内）＋内科的管理と内科的管理のみの患者に無作為に分けました。 主要転帰は、拡張グラスゴーアウトカムスケールの予後に基づき二分しました（良好または不良）。 保存的治療群の38％に対して、早期手術群は41%が良好でした。この差は統計的に有意ではありませんでした。 （STICHで使用される特定の式で定義される）予後不良の患者のみが含まれ事前に記されない（nonprespecified）サブグループ解析では、このような患者は早期手術で良好な転帰である可能性が高いことが示されましたが、良好な予後のカテゴリの患者には早期の手術の利点はありませんでした。 統計学的に有意ではありませんが手術群は生存に対して優位性があることが、注目されました。 内科的管理を初期に無作為に割り付けられた患者の21％は、患者の症状の悪化として記述された最も一般的な理由で、最終的には手術を受けました。 STICH IIの作成者は、3366人と報告された外科的試験の患者の更新したデータのメタ解析を行いました。 すべての患者が考慮されると、手術群が良好であることが有意に示されましたが、データには重大な不均一性が見られました。 このように、2つの大きなランダム化試験で、早期血腫除去術は、有益であることは示されず、外科的介入の患者の高いクロスオーバー率、狭い患者ベースの選択基準、STICHとSTICH IIの焦点が早期手術であることは、手術はテント上ICH患者の特定のグループに利益をもたらすかどうか不明瞭さを残します。 後頭蓋窩出血の開頭術 後頭蓋窩は狭い領域であるため、小脳出血において症状の悪化は閉塞性水頭症や脳幹への局所用量効果によりすぐに生じる可能性があります。 いくつかの非ランダム化研究では、直径> 3cmの小脳出血または小脳出血が脳幹圧迫や水頭症に関係している患者は外科的減圧がより良い結果をもたらすことを示唆します。 VC挿入単独など、血腫除去以外の手段でICPを制御することは、不十分とみなされ、推奨されておらず、特に脳槽が圧迫されている患者では、実際有害である可能性があります。 小脳出血とは対照的に、脳幹出血の血腫除去は、多くの場合、有害である可能性があります。小脳出血の外科的除去の臨床的つりあい均衡点equipoiseの広範な欠如、特に潜在的に救命した患者の経験から直径> 3cmが上がっていることを考えると、ランダム化試験は、保存的治療に対する手術を比較するために実施することができることはほとんどありません。 ICHのための頭蓋骨切除術 DC（減圧開頭術）がICHの患者に対する転帰を改善する可能性に関しては、よく研究されていません。 最初のSTICH試験の結果に基づいて、いくつかの論文では、ICHに関連する高いICPおよび質量効果を持つ選択された患者にとって、DCが予後を向上させることができる可能性があることが示唆されています。 これらの研究の患者は昏睡状態のもの（GCSスコア<8）、重大な正中線のずれ、大きな血腫、またはICPを有する傾向があり内科的管理を正当化しませんでした。 テント上ICHに対して血腫除去なしでDCを行った1つの研究では、連続12人の患者を傾向スコアを用いて対象患者とマッチさせました。 血腫量中央値は61.3mm3で、術前のGCSスコア中央値が8でした。 対照群では8人が死亡したのに比較し、本研究グループで3人の患者が死亡し、9人の患者が研究で定義された良好な転機を示しました。 血腫除去なしでDCを行った別の研究では、手に負えないrecalcitrant ICPの上昇が見られた5人の患者が含まれていました。 この小さな集団は、著者の施設の前向きICHデータベースからマッチした対照被験者よりも良い結果でした（fared better）。 被殻と大葉の両方のICHに対する血腫除去に加えて、DCを行った後ろ向き研究では、被殻出血の患者は大きな正中線のずれの軽快と、マッチさせた対照被験者よりも優れた神経学的転帰の傾向を持っていたことが分かりました。 突発性ICHに対してDCが行われた研究の系統的レビューは、血腫除去と同時に行うDCは安全である可能性があり、転帰を改善し得ることを示唆しました。 ICHの低侵襲外科による血腫除去 最近のいくつかの無作為化研究では、標準的な開頭術と低侵襲的吸引を比較し、低侵襲性のアプローチの方がより良い結果を示唆しています。 12の臨床試験のメタアナリシスでは開頭術を超える低侵襲的アプローチの優位性を示唆しましたが、分析と方法論に問題が指摘されています。 465人の大脳基底核出血（25〜40mm3）患者の最近の無作為化試験では、内科的管理単独との針吸引を比較しました。 死亡率に有意な影響はなかったが、3ヶ月の神経学的転帰は、吸引群で良好でした。 低侵襲手術+組換え組織型プラスミノーゲン活性化因子を用いたICH除去トライアルII（MISTIE II）はICHに対して低侵襲手術プラスrtPA投与の安全性を決定することを目的としました。 この研究では、39人の内科的治療患者と79人の手術患者を比較しました。 この研究では、血腫除去群では血腫周囲の脳浮腫の大幅な減少と改善された転機の傾向を示しました。 低侵襲性血腫除去無作為化第3相臨床試験（MISTIE III）が現在進行中です。 手術のタイミング ICHの手術のタイミングは依然として議論の余地があります。これまでのランダム化前向き試験は、発症後4〜96時間という手術の範囲の広い時間枠が報告されています。 STICH IIの患者のサブグループ解析は、発症から21時間以前の手術が患者に良好な結果をもたらす傾向を示しました。 ICH手術の8試験からの個々の2186人の患者のメタ分析によると、出血発症の8時間以内に手術を行った場合、転帰の改善が見られました。 超早期の（発症から4時間以内の）開頭術は24人の患者の関与の研究で再出血のリスク増加と関連していました。 ICHの外科治療：推奨 神経学的悪化または脳幹圧迫および/または脳室の閉塞による水頭症がある小脳出血の患者は、できるだけ早く出血の外科的除去を受けるべきです。（クラスI；エビデンスレベルB）外科的除去ではなく、脳室ドレナージを行うことは、これらの患者の初期治療には、推奨されません。（クラスIII；エビデンスレベルC）（以前のガイドラインから変更なし） テント上ICH患者のほとんどの場合、手術の有用性は十分に確立されていません。（クラスIIb；エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから改訂） 特定の例外と可能性のあるサブグループの検討が以下の推奨3〜6で概説されています。 早期に血腫除去をする方針は、患者が悪化した時の血腫除去と比較して、明らかに有益ではありません。（クラスIIb；エビデンスレベルA）（新勧告） 症状が悪化した患者におけるテント上血腫除去は救命措置として考えられます。（クラスIIb；エビデンスレベルC）（新勧告） 血腫除去の有無にかかわらず、DCは、昏睡状態、重大な正中線のずれを伴う大きな血腫、または内科的管理でICPの上昇が手に負えない（refractory）場合に、テントICH患者の死亡率を低下させる可能性があります。（クラスIIb；エビデンスレベルC（新勧告） 血栓溶解使用の有無にかかわらず定位または内視鏡の吸引による低侵襲性血腫除去の有効性は不明です。（クラスIIb；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから改訂） 結果予測・技術サポートの取下げ 観測および疫学的研究は、急性ICH後の転帰に関連する広範囲の因子を特定しました。 これらの因子の同定は、死亡率および機能的転帰を予測するためのモデルの開発につながりました。 これらの予測モデルには、GCSまたはNIHSSのスコア、年齢、血腫量や場所、IVHの存在および量などの個々の患者の特徴が含まれます。 しかし、これらの予測モデルは、いずれも、蘇生中止（do not attempt resuscitation；DNAR）オーダーや技術サポートの撤退などのケア制限の影響は考慮されていません。 ICHのほとんどの患者は、急性入院の初期で死亡し、これらの死は通常予後不良が推定されるため医療サポートの撤退により発生します。 緩和ケアは、重症のICHの患者さんとその家族にサポートの撤退を進めるかどうかを迫るケアの重要な側面であり、最近リリースされた米国心臓協会の科学的声明「脳卒中の緩和ケアと死亡」の中で、本格的に、より詳細に議論されています。 しかし、いくつかの研究は、入院の最初の日のDNARオーダーなどの医療支援の中止や他の早期ケアの制限を、予後の独立した予測因子として同定しました。 定義によれば、DNARオーダーは心肺停止が発生しても蘇生を試みてはならないことを意味します。しかし、実際の使用では、病院ではICH後早期には全般に行われる積極的な治療資源が全体的に足りなくなってくるためDNARオーダーがその代りに行われますが、個々の患者の特徴を調整した後でも、積極的治療は患者の予後に関連付けられます。 したがって、ICH後の初期に治療を制限するという決定があれば、転帰不良が自己完結的な予言となる可能性があり、研究は、現在の結果予測モデルは、こうした治療の制限を考慮すると過度に悲観的であることを示しています。 早期のICH後の予後判定は、多くの場合、医師、患者、および家族が望まれているが、既存の予後モデルは治療制限（limitation of care）の決定によって偏向しています。 したがって、医療提供者は、予後判定の目的が特に医療サポートの撤退やDNARオーダーを検討する場合は、ICH後の早い時期には正確な予後を提供するように注意するべきです。 よって、積極的なガイドラインに則った治療法は、このような治療が行われるべきでないことを指定する高度な判断力を持っていないICH患者に推奨されます。 予後予測と医療サポートの撤退：勧告 ICHの発症後の早期の積極的な治療と入院後少なくとも第二病日の終わりまでの新規のDNARオーダーの延期後は、おそらく推奨されます。（クラスIIa；エビデンスレベルB）すでにDNARオーダーが出された患者は、この勧告に含まれません。ICH後早期に予後を予測する現在の予後予測モデルは、医療サポートの撤退と早期DNARオーダーの影響を考慮されておらず、バイアスがかかっています。 （クラスIII；エビデンスレベルC）DNARが明示されなければ、適切な医療や外科的介入を制限するべきではありません。（以前のガイドラインから改訂） 再発ICHの防止 ICH患者は、再発や他の主要な血管疾患ののリスクが高い。267 ICHの再発の累積リスクは年間1％〜5％です。 ペリンドプリルに対する保護再発脳卒中研究（PROGRESS）では、虚血性脳卒中の既往がある被験者の最初のICHと比較すると、ICHの既往がある被験者のICH再発のハザード比（HR）は6.60（95％CI、4.50から9.68）でした。 ICHの再発のリスクは最初のイベントの後の最初の年で最も高いですが、特に大葉性ICH患者では、継続的なリスクが何年も延長します。 危険因子 高血圧、高齢、および初回出血の場所（深部対大葉）は、ICHの再発の重要な危険因子です。 高血圧は深部と大葉出血両方の再発の増加に関連付けられています。271高齢者のリスク増加は、脳アミロイド血管症（CAA）の高い有病率と併存疾患を蓄積した状態での抗血栓薬の使用に起因しています。 CAAは、再発性ICH、特に大葉出血で認められた危険因子です。 アポリポタンパク質Eε2やε4対立遺伝子のキャリア、ICH既往歴のあるICH、およびグラディエントエコーMRIで微小出血の数が多い（特に大葉の微小出血）患者は、ICH再発のリスクが高いことがわかってきました。 深部出血（初回および再発性の両方）がアジア人ではより一般的なのに対し、白人では、初回および再発性出血のほとんどは、大葉となる傾向があります。 特にICHと共通の病因を共有する小型「ラクナ」タイプの虚血性脳卒中の既往歴も、ICHの再発の予測因子である可能性があります。 血圧管理 前述の危険因子の中で、血圧および抗血栓剤の使用のみが修正できます。 PROGRESSはペリンドプリル（毎日4 mg）とインダパミドでの治療は、平均収縮期12mmHg、拡張期5mmHgとベースラインBPを低下させ、初回び再発ICH（調整HR 0.44 [95％CI、0.28-0.69] と0.37 [95％CI、0.10から1.38]）、並びに他の血管イベントのリスクを低下させました。 その試験では、最低のフォローアップBPレベル（中央値、112mmHgの収縮期と72mmHg拡張期）の患者の間で脳卒中再発のリスクが最も低く見られました。ICHの既往のあるものが最大の利益があり、利益の大きさは直接BP低下の程度に関連していました。虚血性脳卒中や冠動脈疾患に見られるようなそれ以下で利益が減衰するかあるいは逆になる下限しきい値の明確な証拠はありませんでした。 「小さな皮質下のストローク二次予防研究」（SPS3）の結果は、より集中的にBPを低下させることが最大の利点は小血管ストローク疾患と確立された患者におけるICHの危険性を低下させることである、目標SBPを<130mmに下げるとICHの予防になるとことが示されています（リスク削減率60％、HR、0.37、P = 0.03;）281。ICH患者のBPは、他の高リスク群で現在の推奨されている目標（糖尿病、心不全、または慢性腎臓病などの存在下での収縮期<130mmHgと拡張期80mmHg）までまたはそれを超えて低下している必要があることを示しています。 血圧の変動、閉塞性睡眠時無呼吸、肥満、および他の修正すべきライフスタイルの存在など他の要因も、ICHの再発に及ぼす影響についての系統的なデータの欠如にもかかわらず、考慮されるべきです。頻繁にアルコール摂取（> 1日2ドリンク）と、違法薬物の使用は、血圧上昇とICHに関連があるとされておりICH患者では避けるべきです。タバコもICHのリスク増加と関連しており、中止すべきです。 再発を防ぐために、ICH後に低下BPを開始する最適なタイミングは不明です。 INTERACT2では、数時間以内のSBPを<140mmHgまで急激に低下しても安全であり、このような治療はICH発症後できるだけ早く安全に開始することができることを示しています。 抗血栓薬の管理 人口の高齢化における抗凝固薬の使用の増加は、ICHとその再発のリスク増加と関連しています。 ワルファリンの再開後のICHの再発や死亡のリスクに関する前向き集団ベースのデータには著しい不足があります。 カナダ脳卒中ネットワークのレジストリでワルファリンに関連した連続したICH患者284人のコホートでは、死亡率は病院でワルファリンを再開した者に低値であった：30日後はで31.9%対54.4%（P <0.001）と1年後48％対61％（P = 0.04）、出血イベントの発生率は増加しませんでした。 ワーファリンに関連したICHが234人であった2869人の ICH患者の後ろ向きコホート研究では、ワルファリンの再開と再発ICHのHRは、中央値69週間のフォローアップ期間中に5.6（95％CI、1.8～17.2）でした。ワルファリン関連のICHの48人の患者の別の研究では、再度、ワルファリンを服用開始した23人の患者のうち、1がICH再発し、2例はその後、外傷性頭蓋内出血がありましたが、ワルファリンを再開しない患者ではいずれも再発頭蓋内出血が見られませんでした。 しかし、ワーファリン非再開群では5人の患者が血栓塞栓症を発症し（脳卒中2人）、ワルファリンを再開した群では0でした。 マルコフ決定モデルと推定値を使用して、1年間のICH再発のリスクは大葉性ICHは15％に対して深部ICHは 2.1％であり、エックマンらは、抗凝固品の中止は大葉ICHは1.9質調整生存年に対して深部ICHは0.3質調整生存年と、質調整生存年を向上させる期待があることを見出し、一方、抗凝固は、大葉ICH後は避けるべきであるが、血栓塞栓症のリスクが特に高い場合、深部出血の患者で考慮することができるという結論を導き出しました。 CAAは、高齢者のワルファリンに関連した大葉性ICHの重要な原因です。 前向きデータが存在しないものの、微小出血の存在は、ワルファリン使用者でICHの再発のリスクを高める可能性があります。 ICHと虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作患者のプールされたデータの解析では、ワーファリン非服用者よりワルファリン服用者のICHで微小出血を持っている人が多かったですが（OR、2.7; 95％CI、1.6～4.4; P <0.001）、ワルファリン内服者の虚血性脳卒中または一過性脳虚血発作には微小出血はめったにありませんでした（OR、1.3; 95％CI、0.9～1.7; P = 0.33）プールされたOR、0.01間のP差）、微小出血の存在は、その後のICHの高いリスクと関連していました（OR、12.1; 95％CI、3.4から42.5; P <0.001）。 ICH後の抗凝固療法の再開のための最適なタイミングは必要だとしても、不確実であり、また決定を導くための無作為試験のデータは用意されていません。抗凝固剤に関連するICH患者のいくつかの観察研究は、抗凝固療法を受けていなくても心原性イベントの発症率は低いことまた抗凝固療法を再開した時のICH再発の発症率が低いことを見つけましたが、これらの結果は、比較的小さなサンプルサイズおよびフォローアップの期間が短いため制限されています。 ワルファリンに関連したICH患者234人の大規模な研究では、中央値34週間のフォローアップで、抗凝固療法の早期再開による再出血のリスクは、中止による血栓塞栓症の危険性を超えたことがわかりましたが、反対が真実であったことが後にわかりました。 これらのデータに基づいて、生存モデルは、抗凝固療法を≈10週間後に再開されたときに、虚血性プラス出血性脳卒中の総リスクが最小化されたことがわかり、著者らはICH後少なくとも1ヶ月後の抗凝固療法を示唆しました。実際には、タイミングはしばしば抗凝固の指示に依存します。 人工心臓弁を有する患者では、塞栓症のリスクが高いので抗凝固療法の早期再開が必要な場合があります。 抗血小板を用いた際のICHの再発の危険性に関しては矛盾する報告があるが、特に大葉ICH患者の場合、心房細動患者の一部に対しては、抗血小板単独療法または経皮的左心耳閉鎖が、ワルファリンより安全な代替治療法である可能性があります。抗血小板薬が血腫拡大の危険性を劇的に高めることはないため、CAAによって引き起こされたICHを含め、ICH後に使用するのに、一般的に安全であるとされます。 ダビガトラン、リバロキサバン、アピキサバンとは、心房細動患者におけるワルファリンよりもICHのリスクが低いことが報告されていますが、ICH後のワルファリンの代替としての有用性はまだ決定されていません。 メタアナリシスは、アスピリンの使用がICHの発生率と死亡率の緩やかな増加と関連していることを示唆しているが、選択されていない集団におけるICHの絶対リスクは心筋梗塞および虚血性脳卒中の防止の絶対数に比べて小さいように見えます。 小さな観察研究によると、抗血小板使用はICH後に一般的であり、127人の脳葉出血生存者（HR、0.8、95％CI 0.3～2.3、;P = 0.73 ）と80人の深部出血の生存者（HR、1.2; 95％CI、0.1～14.3; P = 0.88）におけるICHの再発リスクの増加と関連していませんでした。 ICHの患者におけるスタチンの使用に関して矛盾する報告があります。 コレステロール値の積極的な削減による脳卒中予防（SPARCL）研究では、再発性虚血性脳卒中を減らす高用量のアトルバスタチンの利点は、ICHのリスクの増加によって部分的に相殺されました。 二次分析によると、スタチン治療、年齢の増加、ICHの既往は、この研究に登録する資格を脳卒中に与えた要素ですが（as the qualifing stroke for study enrollment）、その後のICHの発生に関連した因子でした。 しかし、31のメタアナリシスでは91 588人のスタチン治療を受けた患者を含めランダム化比較試験をスタチン使用とICH（OR、1.08; 95％CI、0.88～1.32; P = 0.47）との間に有意な関連は認められませんでした。すべてのストロークと全死因死亡率が大幅にスタチン療法で減少しました。 ICH既往歴のある患者におけるスタチン療法のリスクとベネフィットを評価するマルコフ解析は、スタチン使用がICHのリスクを高めるのであれば、スタチンの回避は、ICHの患者特に大葉性ICHで考慮すべきであると結論付けました。 これらの結論と一致し、ICH患者では、特に脳皮質で、スタチン使用と年齢は独立して微小出血の存在と数に関連していました。 これとは対照的に、小規模な後ろ向き研究で、ICH後のスタチンの使用の継続は、早期の神経学的改善と6ヶ月の死亡率の減少と関連していました。 ICH患者へのスタチン使用の報告された傾向は、用量依存性であるかどうかのデータはありません。スタチンはICH患者に継続すべきなのかまたは中止すべきかどうかは不明です。 再発ICHの予防：勧告 ICH再発のために患者のリスクを層別化することは管理の方針決定に影響を与える可能性があるので、ICHの再発については、以下のリスク要因を考慮することが合理的です：（1）大葉性ICH。 （2）高齢; （3）グラディエントエコーMRIで微小出血の存在と数。 （4）抗凝固療法中。そして、（5）アポリポタンパク質Eε2やε4対立遺伝子のの存在（クラスIIa族;エビデンスBのレベル）。 （以前のガイドラインから改訂） BPは、すべてのICH患者で制御する必要があります。（クラスI；エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから改訂）ICH発症後すぐにBPを制御するための処置を開始すべきである。（クラスI；エビデンスレベルA） （新勧告）長期的な目標は、収縮期BP <130mmHgのと拡張期BP <80mmHgが妥当です。（クラスIIa；エビデンスBレベル）（新勧告） アルコールを１日あたり2飲酒まで、喫煙、および違法薬物の使用を避けること、また閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療を受けること等、ライフスタイルの変更はおそらく有益です。（クラスIIa；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから改訂） 非弁膜症性心房細動の治療におけるワルファリンの長期的な抗凝固療法を回避することは、ワルファリンが関連した突発性大葉性ICH後は再発のリスクが比較的高いため、おそらく推奨されます。（クラスIIa；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから変更なし） 大葉性でない ICH後の抗凝固療法およびいかなるICH後においても抗血小板単独療法は、特にこれらの薬剤使用に十分な根拠がある場合は、考慮していい。（クラスIIb；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから改訂） 抗凝固剤に関連するICH後に経口抗凝固を再開するための最適な時期は不明です。 （クラスIIb；エビデンスレベルB）少なくとも4週間の経口抗凝固の回避は、機械的な心臓弁でない患者では、ICHの再発のリスクを減少させる可能性があります。 （新勧告）根拠が示された場合は、アスピリン単独療法は、最適な時期は不明であるものの、ICH発症数日後に再開することがおそらくできます。（クラスIIa；エビデンスレベルB（新勧告） 心房細動とICHの既往がある場合、ダビガトラン、リバロキサバン、またはアピキサバンが、再発リスクを減少させる有用性があるかどうかは不明です。（クラスIIb；エビデンスレベルC）（新勧告） ICH患者におけるスタチンの使用に制限を勧めする十分なデータはありません。（クラスIIb；エビデンスCレベル）（以前のガイドラインから変更なし） リハビリテーションおよび回復 ICHと虚血性脳卒中の間の回復パターンの自然史と後遺障害と機能の予後の差を知ることは、虚血性脳卒中と比較してICHの発症率が低いこと、多くの研究でくも膜下出血やICHを一括りにするため混乱しています。 グループ間の臨床的な意味のある差を検出するために、リハビリに使用される多くのアウトカム指標同士の非感受性に関連する問題もあります。そうはいっても、ICHの患者は、虚血性脳卒中患者よりも回復がわずかに大きく、より速いという証拠が増えています。 一般に、回復は最初の数週間でより迅速ですが、ICH後何ヶ月も継続することができます。すべての生存者の約半分は、日常生活動作のために他人に依存します。 しかし、患者は回復のスピードと度合いは異なり、いつ回復が終了するかという、厳密な決まりはありません。 認知、気分、意欲、そして社会的支援、すべてが回復に影響し、それが本質的回復（intrinsic）と適応回復（adaptive recovery）とを分離することは困難です。 年齢、ICH量と部位、入院時意識レベル、ICH前の認知障害を使用する単純な予後スコアが、90日後の独立性を予測することが示されています。 このようなスコアは、すべての患者に渡って有用ですが、予後の予測技術も、特定の機能領域における病変に有用です。 ICHは、多くの場合、大葉領域に位置し、脳室内への進展によって複雑になることを考えると、病変の大きさに不釣り合いである特定の認知障害や遅延回復を持つ一部の患者は、リハビリテーションの専門治療が必要な場合があります。 脳卒中リハビリテーションサービスの提供は、近年非常に注目されています。 一部では、これは、患者のための最適な回復を確保するためのサービスを調整する必要性を示しており、部分的にはそれは高価な保健サービスの財政圧力に起因しています。 よく組織化された、多部門が関わる入院患者（ストロークユニット）看護の従来の非専用脳卒中病棟で提供されたケアと比較して、生存率の改善、回復、および帰宅などの利点に関する強力な証拠を考え、協調した看護のこのサービスモデルをコミュニティに拡張するための努力が行われてきました。 具体的には、早期のサポートされた退院と在宅リハビリテーションプログラムは、費用対効果のあることが示されています。その一方で、安定した患者のための家庭を基盤とした治療は、従来の外来リハビリテーションに匹敵する結果を生み出すことが示されています。 リハビリテーションサービスを含む総合的なストロークユニットは、脳卒中ユニットケアの他のモデルと比較して改善された予後を示します。 研究の大半は、虚血性脳卒中とICH患者を区別しません。しかし、中国では364人の患者の最近の無作為化試験ではICHに特異的でした。3段階の病院リハビリテーションプログラムは、標準的な病棟と医療の介護と比較されました。 リハビリテーショングループで改善が有意に大きく、6ヶ月以上Fugl-Meyer氏とバーセル脳卒中スケールが測定されましたが、最初の１ヶ月で明らかに最大の改善が見られました。 72人の患者を非常に早期に動かすオーストラリアの試験で、同様の結果が見られたが、ICH患者の数は虚血性脳卒中との比較を行うにはあまりにも少なかった。 リハビリテーションの成功は、介護者のトレーニングやサポートに依存します。しかし、いずれの地域においえてもサービスの構成は、利用可能な資源と資金調達の選択肢に依存します。 リハビリテーションの重要な鍵には、二次脳卒中予防とリハビリの目標を達成する手段について患者と介護者の教育を含めなければなりません。 リハビリテーションプログラムは、患者と介護者に対処するための重要な課題として、ライフスタイルの変化、うつ病、および介護者の負担を考慮する必要があります。 リハビリテーションと回復：推奨 潜在的に深刻な性質と身体障害の改善の複雑なパターンと有効性のエビデンスが増えているを考えると、すべてのICH患者は、多部門的なリハビリテーションを受けることをお勧めします。（クラスI；エビデンスレベルA）（以前のガイドラインから改訂） 可能な場合には、リハビリテーションはできるだけ早期に開始し、退院を早めるためよくコーディネートされた（「シームレス」）プログラムの一部と回復の進行を促進するため家庭を基盤と生活再建をコミュニティで継続できれば、リハビリテーションは有益であり得る。（クラスIIa；エビデンスレベルB）（以前のガイドラインから変更なし） 今後の検討事項 上記で記載されているように、突発性ICHの急性期治療は、集中的に研究を行っている最中です。 INTERACT2のおかげで、急性期の降圧は今や安全であり、ICHのほとんどの場合、結果を改善するための潜在的に有効であると考えられます。 ATACH IIなどのこの分野で継続中および将来にむけての研究は、血圧低下の有効性の証拠を固め、BPの範囲と実際に適用されるべき目標を改定しています。 これらの研究はまた、スポットシグナルまたは他の神経画像所見でBP低下の恩恵を受ける可能性が高い患者を同定できるかなどの、他の未解決の問題に対処します 現在のエビデンスは、テント上ICHの早期手術の一般的な戦略を確立していませんが、今後の研究で、利益を得る患者のサブグループを追求しています。 将来のもう一つの主要な焦点は、低侵襲手術が、患者に対してより外科的外傷が少なく、より大きな純益のもとで血腫除去の効果を得ることができるかどうかを決定します。急性ICHの治療への別の合理的な、まだ証明されていない方法は、血腫の毒性作用から周囲の脳組織の神経を保護することです。 動物から人間のICH患者の神経保護の生物学的データの取り入れは、適切な動物モデル系の同定と治療のための臨床的に関連する時間枠を同定するなど、虚血性脳卒中の神経保護フィールドで遭遇する同じ困難に直面するかもしれません。 Neuroprotectantの候補薬品の入院前投与などの新規の治療方法は、急性ICHのための実行可能な治療アプローチの範囲と時間窓を拡大するかもしれません。 急性ICHを標的とした治療が分析され続けるように、ICHの結果に見られる利益の多くは改善された病院のケアに起因していることに留意することが重要です。病院での治療の改善は、革命的ではなく漸増的である傾向があるが、患者への大きな利益を積み重ねることができ、将来のICH研究の重要な部分として継続します。 急性ICH治療は、急性虚血性脳卒中の治療と同様に、基本的に、脳卒中に関連する障害を軽減する力には限界があります。このため、全体的な疾患の負荷を低減するため、最大の可能性を有しているのはICH予防および回復の向上です。 ICHの予防の分野では、BPのコントロールが確立された治療とみなせます。 CAAに関連したICHの予防のため、疾患を修正する治療は依然として存在しません。しかしながら、これは、進行中および今後の試験のための主要な目標です。対処すべきもう一つの重要な問題は、増加するICHのリスクのある患者における新しい直接のOACsの可能な役割と頭蓋内の出血を引き起こすこれらの薬剤の減量の傾向から最大の利益を得る可能性があるサブグループを同定することです。 最後に、ICH後の回復を向上させる確立された特定の治療法や治療法はなく、脳卒中のこの壊滅的な型からの予後を改善する大きな機会がここにあることを強調しておきます。
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